臺北市立木柵國民中學校外服務學習活動申請表   

服務時間

  年   月   日    

至   年   月   日                      合計    小時

服務內容(請詳述)

 

企劃書:有檢附  無檢附                中華民國  年  月  日申請

服務地點

 

指導人員

 

服務單位
認證章

 

電話

 

服務學生

班級

座號

姓名

家長簽名

導師簽章

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

本人知悉並同意  子女 學生  參加上列所述之服務活動

訓育組

 

生教組

 

學務主任

 

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木中服務學習專區

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