木中服務學習專區

臺北市立木柵國民中學校外服務學習活動申請表

服務時間

自 　　年　　　月　　　日 　   時

至　 　年　　　月　　　日      時                  合計　　　　小時

服務內容(請詳述)

企劃書：□有檢附　　□無檢附　               中華民國　　年　　月　　日申請

服務地點

指導人員

服務單位
認證章

電話

服務學生

班級

座號

姓名

家長簽名

導師簽章

本人知悉並同意 子女、學生 參加上列所述之服務活動。

訓育組

生教組

學務主任

臺北市立木柵國民中學校外服務學習活動申請表

服務時間

自 　　年　　　月　　　日 　   時

至　 　年　　　月　　　日      時                  合計　　　　小時

服務內容(請詳述)

企劃書：□有檢附　　□無檢附　               中華民國　　年　　月　　日申請

服務地點

指導人員

服務單位
認證章

電話

服務學生

班級

座號

姓名

家長簽名

導師簽章

本人知悉並同意 子女、學生 參加上列所述之服務活動。

訓育組

生教組

學務主任